La hoja de gráfico normalmente contiene las siguientes secciones o componentes:
1. Información del paciente :Incluye detalles demográficos básicos como nombre, edad, sexo, número de registro médico e información de contacto.
2. Queja principal :Indica brevemente el motivo principal de la visita u hospitalización del paciente.
3. Historial médico :Documenta las condiciones médicas, cirugías, enfermedades crónicas, alergias, vacunas y medicamentos pasados del paciente.
4. Historia social :captura información sobre los factores del estilo de vida del paciente, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la dieta, el ejercicio y el sistema de apoyo social.
5. Historia familiar :Incluye un registro de condiciones o trastornos médicos que son hereditarios en la familia del paciente.
6. Signos vitales :registra mediciones como temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial tomadas a intervalos regulares.
7. Hallazgos del examen físico :Documenta los resultados de un examen físico realizado por un profesional de la salud, incluidas observaciones y evaluaciones de varios sistemas del cuerpo.
8. Resultados de laboratorio e imágenes :Resume los resultados de pruebas, como análisis de sangre, radiografías y exploraciones.
9. Evaluación e intervenciones de enfermería :Contiene notas y observaciones realizadas por enfermeras sobre la condición del paciente, cualquier inquietud o cambio y las intervenciones de enfermería brindadas.
10. Órdenes del médico :Incluye instrucciones del médico tratante sobre medicamentos, tratamientos, pruebas de diagnóstico y precauciones específicas.
11. Notas de progreso :Estas son actualizaciones periódicas escritas por el equipo de atención médica que resumen el progreso del paciente, la respuesta al tratamiento, los cambios en su condición y cualquier novedad.
12. Resumen del alta :Un informe completo preparado en el momento del alta del paciente, que resume la estancia hospitalaria, el tratamiento proporcionado y cualquier instrucción o recomendación de seguimiento.
La hoja de historial sirve como una herramienta vital para la comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente. Garantiza que toda la información médica relevante esté disponible, lo que permite a los proveedores de atención médica tomar decisiones informadas, administrar tratamientos adecuados y monitorear los resultados de los pacientes.